Qualitätsmanagement

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Franz Engels
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Qualitätsmanagement

Beitragvon Franz Engels » Mo 14. Okt 2002, 19:28

Zur Einführung:
"Qualitätsmanagement", "Qualitätssicherung", "Effizienz", "Evidenz-Based-Medicine" sind Schlagworte in der Gesundheitspolitik. Unbestritten ist, dass auch in der Psychiatrie die höchstmögliche Qualität massgebend sein muss. Wie sind Ihre Erfahrungen mit dem Qualitätsmanagement im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie?

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Franz Engels
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Beitragvon Franz Engels » Sa 8. Nov 2003, 11:08

Hallo Teddy,

eigentich ist es ja schön, dass Sie sich hier so viel beteiligen.

Es ist schade, dass Sie auf Ihrem Leidensweg offenbar nur negative Erfahrungen mit der professionellen Psychiatrie gemacht haben. Das tut mir auch leid für Sie. Ich kenne viele Menschen, denen es nicht so ergangen ist und die zu einem kreativen Umgang mit Selbst- und Fremdhilfe gefunden haben, sich emanzipieren konnten und nicht hasserfüllt dabei geblieben sind wie Sie. Davon zeugen z.B. auch Beiträge in anderen Foren, die als reine Patienten- und Selbsthilfeforen professionelle Hilfen durchaus kritisch sehen, aber täglich auch von positiven Erfahrungen berichten.

Wenn Sie keine andere Botschaft haben, als dass "die Psychiatrie" und "die Helfenden" an allem schuld sind, dass es ohne Psychiatrie und deren "Zweigstellen" gar keine psychischen Störungen gäbe, und wenn Sie dies nur festzementieren wollen, dann brauchen Sie keine weiteren Beiträge zu veröffentlichen, weil jeder Besucher dieses Forums Ihre sehr einfache Botschaft inzwischen längst verstanden hat.

Denn hier posten ja keine Dummerchen, und motzen alleine hilft niemandem (ausser Ihnen vielleicht)! Zeigen Sie uns doch stattdessen mal Ihre Ressourcen, indem Sie mithelfen, nach Lösungen zu suchen und differenzierter von Ihren eigenen Erfahrungen berichten. In diesem Thread steht z.B. das Qualitätsmanagement in der Psychiatrie auf dem Prüfstand...

Freundliche Grüsse

Franz Engels (Webmaster)
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Beitragvon Franz Engels » Mi 23. Mär 2005, 08:09

Hallo,

diesen Thread habe ich im Oktober 2002 eröffnet. Er ist bislang bis auf einen Beitrag, der sich gar nicht auf das Qualitätsmanagement bezieht, nicht besucht worden. Ich frage mich, was das zu bedeuten hat. Denn das "Qualitätsmanagement" hat bereits wenige Jahre nach dem flächendeckenden Einzug in die Spitallandschaften (und in viele andere Berufsfelder) eine sehr mächtige Funktion und kostet das Gesundheitswesen sehr viel Geld. Man sollte also annehmen, dass es etwas bewirkt hat, dass diese Auswirkungen auch von Betroffenen und Helfern bemerkt werden, dass es sich lohnt, über die Vorzüge und allenfalls negativen Auswirkungen zu diskutieren. Als Arzt denke ich in vertrauter Weise, dass wirksame Prozesse auch Nebenwirkungen haben. Gilt das auch für das Qualitätsmanagement?

Ich frage mich:

- Warum wird hier so wenig über die Ereignisse im Umfeld des Qualitätsmanagments diskutiert? Kein Diskussionsbedarf? Falsche Zielgruppe?

- Gibt es Untersuchungen darüber, ob sich die Erwartungen, die von den Urhebern und Befürwortern des QM (also nicht vom QM selber!) in die Sicherung und Steigerung von Qualität im Gesundheitswesen gesteckt wurden auch erfüllen und ob sie sich v.a. auch rechnen (d. h. im Verhältnis zum Aufwand stehen)? Wird das QM mit anderen Worten auch von außerhalb des selbst konstruierten Bezugs-Systems auf seine gesellschaftliche Nützlichkeit hin beurteilt?

- Gibt es inzwischen klarere Vorstellungen darüber, was Qualität im Gesundheitswesen überhaupt bedeutet?

- Kann man bereits Nebenwirkungen und negative Folgeerscheinungen identifizieren und gibt es Überlegungen, diesen entgegen zu wirken?

Freundliche Grüße

Franz Engels (Webmaster)
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Beitragvon Grobser » Mi 23. Mär 2005, 11:51

Hallo Herr Engels,

Sie sprachen eingangs von QM in Psychiatrie und Psychotherapie; aus deren Bereich ich nicht komme und weshalb ich zumindest keine Stellung bezogen hatte. Da Sie jetzt aber auch die anderen Berufsfelder erwähnen, gebe ich Ihnen gern einen Einblick in unsere Erfahrungen:

Was die fehlende Diskussionsbereitschaft angeht, so denke ich übrigens, dass es hier insofern die falsche Zielgruppe ist, als dass die Patienten selbst zwar in das QM involviert, jedoch nicht agierend beteiligt sind. Sie profitieren bestenfalls von der Fachkompetenz derer, die sich um sie kümmern und das wird in der Regel als selbstverständlich empfunden, und zwar im Sinne des subjektiven Qualitätsanspruches, den man seinem Therapeuten, Behandler oder Leistungserbringer entgegenbringt und die nicht als Verbesserung im Rahmen eines etwaig im Hintergrund bestehenden QMs wahrgenommen wird.

Ich habe Ihre gestellten Fragen vorhin einfach mal dazu genutzt, unseren Mitarbeitern ganz spontan ein „imaginäres Mikrofon“ unter die Nase zu halten. Dabei habe ich festgestellt, dass unser QM sich mittlerweile auf eingetretenen Pfaden befindet, teilweise musste richtiggehend darüber nachgedacht werden, was früher anders war. Zunächst wurde es vonseiten der Angestellten jedoch negativ bewertet; hier wird vor allem die nötige Mehrarbeit für die Dokumentationen genannt, deren Nutzen in keiner Weise im Verhältnis zum Aufwand gesehen wird. Es wird im Groben bewertet als Aktenordner und Festplatten füllende Aufzeichnungen, nach denen nie wieder jemand sucht und suchen wird. Ausnahmen bestätigen wie so oft natürlich die Regel. Positiv bewertet wird hingegen die eine oder andere Neuanschaffung, mit der die Arbeit viel mehr Spaß macht und was insofern dem QM zuzusprechen ist, als dass es im Rahmen der „Zielsetzungs-Besprechungen“ zur Sprache kam und nachgehend auch umgesetzt wurde.

Von der anderen Seite her beleuchtet möchte ich sagen, dass das QM innerhalb des Systemes schon seine Daseinsberechtigung hat. Natürlich kostet es Zeit und auch Nerven; aber es lässt sich nicht von der Hand weisen, dass eben durch Dokumentationen und Controlling eine Prozessoptimierung in diesem oder jenem Bereich überhaupt erst möglich wurde. Das kommt natürlich im Enddefekt auch den Patienten zu Gute und hier schließt sich der angestrebte Kreis bzw. wird das interne System verlassen. Aber kann man in dem Zusammenhang dann gleich von gesellschaftlicher Nützlichkeit sprechen?

Im Grunde ist ein QM ein „hausinternes“ System zur Optimierung von Arbeitsabläufen, angelehnt an Richtlinien und Paragraphen, die einem jedoch soviel Spielraum lassen, dass sich sicher nirgends deckungsgleiche Systeme finden werden. Nebenher entstand ein neuer Wirtschaftzweig, der sich seine Dienstleistungen, die vielleicht sogar unter dem Deckmantel „gesellschaftliche Nützlichkeit“ entwickelt und immer wieder an neue Standards angepasst werden, teuer bezahlen lässt. Wenn überhaupt ist also dort im Ansatz etwas zu erkennen, was sich als „Untersuchungen darüber, ob sich die Erwartungen in Sicherung und Steigerung von Qualität auch erfüllen“ bezeichnen lassen kann. Ich denke, dass es vielmehr so ist, dass der Begriff Qualitäsmanagement mittlerweile soweit in das Bewusstsein der Menschen übergegangen ist, dass, ohne dass groß darüber nachgedacht wird, einfach darauf vertraut wird, dass es sich um ein geprüftes System handelt, wie auch immer oder was auch immer da überpüft wurde, abgenommen halt von „irgendeinem TÜV“ :wink: , eine Beurteilung darüber hinaus bzw. von einem unabhängigen Kontrollorgan außerhalb der "Maschinerie QM" erfolgt imho nicht; auf jeden Fall ist mir bisher nichts dergleichen untergekommen.

Mich würde interessieren, was Sie mit „klarere Vorstellungen darüber, was Qualität im Gesundheitswesen überhaupt bedeutet“ genau meinen. Wie klar war die Vorstellung darüber denn vorher? Und aus wessen Sicht?

Wir haben auf jeden Fall die Erfahrung gemacht, dass Innovationen und die damit verbundene Notwendigkeit, eingetretene Pfade verlassen zu müssen, zunächst erst einmal zu Murren und Skepsis unter den Angestellten führt (okok, nicht nur bei den Angestelten :roll: ); dann – langsam nach und nach, freunden sie sich damit an und erkennen hier und dort einen Gewinn für sich und ihre Arbeit. Dies allerdings halte ich für ein allgemein hin gültiges Phänomen, das nicht unbedingt nur auf das QM abzubilden ist, auch, wenn mit der Einführung seinerzeit natürlich ein größerer Umbruch einherging.

Allerdings ist festzustellen, dass im Rahmen des QM innerhalb unseres Betriebes zumindest sich jeder Angestellte selbst einbringen kann, und so einen Teil zu seiner Zufriedenheit beisteuern kann. Dies ist gefordert und auch erwünscht. Ich denke, dass die Größenordnung des Betriebes dabei eine nicht unerhebliche Rolle spielt. Wir sind mit 27 Angestellten vom Mittelstand her gesehen eher klein, in einer Klinik halte ich dieses Miteinander in dem Rahmen realistisch betrachtet schon nicht mehr für umsetzbar.

Wäre interessant zu erfahren, wie andere das für sich erfahren haben; denn auch in Gesprächen mit Berufskollegen spiegelt sich immer erst nur die negative Seite wider. Komisch... :-k

Gruß
Sanne

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Beitragvon Lydia » Mi 23. Mär 2005, 12:29

Hallo Herr Engels, hallo Sanne!
Ich kann mir vorstellen, dass Qualitätsmanagement in einem Wirtschaftsbetrieb nur bedingt mit dem im Gesundheitswesen zu vergleichen ist.
Für mich würde in einer psychiatrischen Klinik gute Qualität bedeuten, dass individuell auf die Interessen und Bedürfnisse des Patienten eingegangen werden kann, da das wohl eine Grundvoraussetzung für einen Heilungserfolg ist.
Wie aber ist eine Normierung von Arbeitsabläufen im Zuge eines Qualitätmanagements möglich, wenn Prozesse, wie sie in einer Psychiatrie vorkommen, nicht vorhersehbar sind und individuell, auf den jeweiligen Patienten zugeschnitten, verlaufen (sollten). Qualitätsmanagement kann weder richtige Entscheidungen, noch Verantwortung gegenüber dem Patienten ersetzen. Und das ist in meinen Augen ein wesentliche Unterschied zum Wirken eines Qualitätsmanagement in der „freien Wirtschaft“. Patienten sind keine Kunden, die nicht im Prozess der Leistungserbringung einbezogen sind, sondern Patienten sind aktiv und passiv daran beteiligt.
Es sicher erforderlich und förderlich, dass strukturelle und instrumentale Bereiche einer Klinik beim Qualitätsmanagement beachtet und verbessert werden, aber die Güte des Verhaltens und die Orientierung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten können mit einem Qualitätsmanagement nicht normiert werden.
Gruß
Lydia

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Beitragvon Grobser » Mi 23. Mär 2005, 14:22

@Lydia
.. aber die Güte des Verhaltens und die Orientierung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten können mit einem Qualitätsmanagement nicht normiert werden.
Ob das überhaupt das Anliegen eines QM ist und sein kann?

In dem Zusammenhang wäre es wirklich interessant zu erfahren, inwieweit ein QM in der Psychiatrie diesen Bereich überhaupt tangiert. Normalerweise geht es ja um Organisation und Abwicklung im Hintergrund, eben „nackte“ Prozesse. Das ist m.E. auch genau der Punkt, wo sich der subjektive Qualitätsanspruch des Patienten von dem Qualitätsbegriff eines zertifizierten Unternehmens, egal ob Klinik, Praxis oder sonstiger Leistungserbringer, abhebt.

Wenn ich unser QM in der Hinsicht beleuchte, dann fehlt dort eine Verfahrungsanweisung darüber, wie die Mitarbeiter mit Patienten umzugehen haben. Das sieht das „Handbuch“ gar nicht vor... weil es selbstverständlich ist, dass man ihnen mit Respekt begegnet und auf ihre Bedürfnisse eingeht? Und das ist interessant dabei: Nicht WIR haben uns entschlossen, diesen Punkt nicht mit aufzunehmen, sondern er wurde gar nicht als „Punkt, der auch bedacht sein will“ geliefert!

@Schneewittchen
Kritik als Angriff... hmm. Ich denke, dass jeder sauer reagiert, wenn da jemand daherkommt und einfach „befiehlt“ , dass all das, was bisher gut und akzeptiert war, eine Änderung erfahren muss . Man fühlt sich in seinem Kompetenzbereich beschnitten. Deshalb ist es in meinen Augen wichtig, alle Beteiligten einzubeziehen und gemeinsam das Für und Wider dieser oder jener Änderung zu diskutieren. Das Feedback und die Sichtweise derer, die an der Basis arbeiten, ist in meinen Augen gold wert und sollte so gut wie möglich in der Entscheidungsfindung einbezogen werden. Auf jeden Fall erwächst dann auch die Bereitschaft an diesem Strang zu ziehen. Und natürlich ist Voraussetzung dafür auch, dass sich die Geschäftsleitung ebenfalls kritisch und selbstkritisch damit auseinandersetzt.

Ich bin mir sehr wohl bewusst, dass dies in dem Rahmen eben nur bis zu einer bestimmten Firmengröße überhaupt durchführbar ist und dennoch wird es den im Detail perfekt organisierten „Laden“ ganz bestimmt nie geben. Der „Verantwortliche“, der die Meinung vertritt, dass die Fehler und nötigen Änderungen grundsätzlich bei Anderen zu suchen und anzubringen sind, verfügt in meinen Augen über ein Defizit im Bereich Führungskompetenz! Das allerdings hat dann aber nicht direkt etwas mit QM zu tun.

Sanne

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Beitragvon Grobser » Mi 23. Mär 2005, 15:56

Hallo Schneewittchen,

mein „gut und akzeptiert“ bezog sich auf das, was man als „eingetretene Pfade“ bezeichnet und die man natürlich für richtig hält, bis zu dem Tag, an dem man sich kritisch damit auseinandersetzt. Ich glaube wir alle kennen das und wissen, dass es gar nicht so einfach ist, diese Pfade dann zu verlassen. Schließlich wohnt in jedem von uns ein kleiner Narzist, und das finde ich nicht mal schlecht!

Voraussetzung dafür, dass sich etwas ändern kann ist allerdings eine gewisse Kritikfähigkeit und die Bereitschaft einen anderen Blickwinkel zuzulassen. Wenn es soweit ist, ist das Eingeständnis dafür, dass ein suboptimales System vorliegt, längst erfolgt.

Sanne

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Beitragvon Lydia » Mi 23. Mär 2005, 16:06

Ob das überhaupt das Anliegen eines QM ist und sein kann?
Nein, ist es anscheinend nicht. Qualitätsmanagement bezieht sich auf die strukturellen und instrumentalen Bereiche der Klinik, aber es liegt wohl weniger eine Orientierung auf Patientenaspekte. Dieser ist für eine Beurteilung der Arbeit einer Psychiatrie aber ein wichtiger Punkt, wie ich finde. Klar, man kann und sollte die medizinische Versorgungsqualität verbessern, indem bestimmte Abläufe optimiert werden, bestimmte Gerätschaften sollten zum Standard gehören und die Ausbildung des Pflegepersonals verfolgt werden, aber der letzte Schritt, um qualitativ gute Arbeit und damit den optimalen (Heilungs-)Erfolg abliefern zu können, kann nicht normiert werden, weil da die individuellen Bedürfnisse des Patienten eine entscheidende Rolle spielen. In einem Industriebetrieb z. B. kann man immer wiederkehrende Abläufe so optimieren, dass das Endprodukt möglichst schnell und qualitativ gut produziert wird und das ist ja das eigentliche Ziel. In der Psychiatrie gibt es aber nicht nur wiederkehrenden Abläufe, da der nicht vorhersehbare Faktor Patient, individuelle Bedürfnisse hat und unmittelbar am Arbeitsprozess mitwirkt. Mittelpunkt muss der Patient und nicht die Bürokratie bleiben. Und von daher kann im Pflegebereich nicht alles stur nach Paragraphen und Richtlinien ablaufen. Und wenn man einige Geschichten hört, bezweifele ich, dass in einer Klinik dem Pflegepersonal diesbezüglich genügend Freiraum gelassen wird, um hier individuell und patientengerecht zu handeln.

Ich meine, die Definition des Wortes „Qualität“ durch den Patienten einerseits und dem Unternehmen (Klinik) auf der anderen Seite, dürften sich nicht unterscheiden, wenn wir vom Erfolg, also der medizinischen Effektivität sprechen. Sie unterscheidet sich natürlich dann, wenn unter dem Decknamen „Qualitätsmanagement“ Rationalisierungsmaßnahmen und wirtschaftlicher Effizienz verbunden werden. Ich kann mir vorstellen, dass dies häufig genug geschieht.

Aber Sanne, ich gebe dir Recht. Wenn ich einen Schulaufsatz geschrieben hätte, stände ich wohl kurz vor dem Hinweis „Thema verfehlt“ :wink: . Man sollte aber nicht vergessen, dass Qualitätsmanagement das Wort Qualität beinhaltet. Und das kann nicht nur Optimierung „nackter Prozesse“ sein, sondern sollte auch das Ergebnis nicht vergessen.
Gruß
Lydia

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Beitragvon Grobser » Mi 23. Mär 2005, 16:59

Hi again Lydia,

ich finde eigentlich gar nicht, dass du mit deiner Meinung, die ich ja durchaus teile, am Thema vorbeisteuerst. Ich kann hier auch nur vom QM, wie es sich in unserem Bereich gestaltet, berichten.. Aber genau aus dem Grund interessiert es mich, wie es explizit z.B. für eine Klinik oder der Psychiatrie im Besonderen definiert wird. Der Mensch ist Mittelpunkt! Das zumindest schreiben sich viele – auch Einrichtungen - auf die Fahnen; und es stimmt sicher, dass oft ein „Der Mensch ist Mittel! Punkt!“ draus gemacht wird.

Ich denke, spätestens dann, wenn eine große Hierarchie besteht und die eigentliche Koordination von Änderungen und Neueinführungen in den Händen von irgendwelchen Verwaltungschefs liegt, die sich von der Arbeit an der Basis praktisch gar kein Bild machen (können), verfehlt das Instrument QM seinen Auftrag und du kannst sicher sein, dass auch diese Häuser zertifiziert werden; nach Arbeitsbedingungen fragt da eigentlich niemand.

Sanne

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Beitragvon Grobser » Di 29. Mär 2005, 10:32

Zum Punkt Nebenwirkungen möchte ich noch eine kleine Ergänzung nachtragen, da wir gerade heute wieder damit konfrontiert wurden. Es ist zwar nicht so, dass der Punkt Datenschutz oder der Begriff „der gläserne Patient“ nicht schon vorher ein heiklesThema gewesen ist, aber ich denke, dass durch das praktizierte QM gerade auch dieser Bereich – auf extreme Art und Weise - betroffen ist.

Zur Erklärung: Die Sachbearbeiter der Kostenträger gehen nach und nach dazu über, sich die Dokumentationen anzufordern, die im Rahmen der Versorgung angefertigt wurden. Diese werden – nicht zuletzt auch im Interesse des Versicherten – dazu herangezogen, über weitere Versorgungsanträge zu entscheiden. Dem Sachbearbeiter ist es so möglich, sich bedingt einen Überblick über die Sachlage zu verschaffen, die er ohne die Dokumentation nur schwer nachvollziehen kann. Ich denke, dass man dafür Verständnis aufbringen kann; schließlich ist der Mensch im Idealfall Sozialversicherungsfachangestellter und eben kein OT oder Arzt.

Der Inhalt dieser Dokumentationen allerdings gibt individuell mehr preis als eine reine Diagnose und man darf sich an dieser Stelle fragen, inwieweit diese Daten wirklich nur für eine Entscheidung herangezogen werden. Für den Sachbearbeiter bleibt bis zu diesem Punkt der Versicherte ggfs. nach wie vor eine Versichertennummer, ein Unbekannter ohne Gesicht. Was aber passiert mit den Bilddokumentationen, die, wenn auch sorgfältig darauf geachtet wird, dass – wenn nicht erforderlich - das Gesicht nicht abgebildet wird, in letzter Zeit wie selbstverständlich mit angefordert werden? Dabei handelt es sich z.B. um Videoaufzeichnungen, die ggfs. dazu geeignet sind, auch dem Sachbearbeiter am Nebentisch eine Abwechslung im Alltagsgeschehen zu bescheren. Das ist natürlich eine Unterstellung von mir! Mir scheint das aber naheliegend und es ist dann ganz bestimmt nicht mehr im Sinne des Versicherten.

Gibt’s ähnliche „Probleme“ auch in anderen Bereichen bzw. der Psychiatrie? Also hier z.B. Videoaufzeichnungen von Settings, die als Teil eines Arztbriefes oder eben als Nachweis zur Begründung weiterer Anspruchsvoraussetzungen bzw. (in meinen Augen völlig überflüssig) als regelrechter Leistungsnachweis an Dritte übersandt werden?

Ach, was mache ich mir Gedanken? Natürlich greift dann das QM vor Ort; denn auch bei den beteiligten Kostenträgern und Artzpraxen sollte es ja einen Datenschutzbeauftragten geben, der den „Missbrauch der Daten“ unterbindet, oder? Oder ist das alles nur Fiktion und Schneewittchen hat am Ende doch Recht? :roll:

Gruß
Sanne

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Franz Engels
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Beispiel

Beitragvon Franz Engels » Di 29. Mär 2005, 21:24

Hallo zusammen

Ich kann mir nicht recht vorstellen, dass jemand etwas dagegen hat, wenn durch QM Abläufe verbessert und Leerlaufprozesse resp. unnütze Arbeiten zugunsten sinnvoller Tätigkeiten minimiert werden. Wenn es durch QM zu solchen Veränderungen kommt, muss das m. E. zurecht als qualitative Verbesserung angesehen werden.

Grund für Diskussionsbedarf sehe ich und sehen Andere deshalb, weil sich seit einigen Jahren die Rahmenbedingungen ärztlicher Tätigkeit in einer Weise verändern, die weder im Sinne der Patienten, noch im Sinne der Ärzte sein können, noch den Erkenntnissen der medizinischen Lehre entsprechen. Deswegen stellt sich für mich die Frage, wodurch diese Änderungen eigentlich motiviert sind, wem genau sie wirklich dienen und v.a. auf welche Qualität genau sie abzielen. In so manchem Ergebnis solcher Qualitätssicherungsbemühungen kann ich beim besten Willen keinen medizinischen Sachverstand erkennen, ggl. durfte ich schon während der Entstehung von "Qualitätsstandards" Zeuge sein, wie medizinischer Sachverstand sogar gegen offenen Protest der anwesenden Ärzte ignoriert und ein neuer medizinischer (!) Standard wider besseren medizinischen Fachwissens etabliert wurde. In einem Fall, den ich besonders gut erinnere, geschah dies deshalb, weil das QM-System an einer Stelle einen messbaren, quantifizierbaren Standard vorsah, der sich unter medizinischen Gesichtspunkten nach Meinung der betroffenen Ärzte nicht ohne einen erheblichen inhaltlichen Qualitätsverlust hätte realisieren lassen. Wie gesagt, der Standard wurde dann trotzdem eingeführt, und weil es so ein schönes Beispiel ist für das, was ich kritikwürdig am QM in der Medizin finde, werde ich das Beispiel hier kurz wiedergeben:

Es ging damals um die Einführung eines neuen Standards für die "Qualität von Anamneseerhebungen", weil sich die Qualität einer Anamneseerhebung gemeinhin nicht "messen" lässt. So wurden wir Ärzte also zusammengerufen und von der stellvertretenden Qualitätsbeauftragten aufgefordert, uns "etwas zu überlegen, wie man Qualität der erhobenen Krankengeschichte verbessern könnte. Es dauerte einige Zeit, bis wir verstanden, dass unter verbessern gleichbedeutend war mit messen können. Wir diskutierten daraufhin in der Ärzterunde unter Beisein der Qualitätsbeauftragten darüber, wie man die Qualität einer Anamneseerhebung durch Zählen und Messen sichern oder verbessern könnte und gelangten zu dem Ergebnis, dass sich die Qualität einer Krankengeschichte gerade dadurch auszeichnet, dass sie von dem erfahrenen Arzt so erhoben wird, wie sie dem Störungsbild des Patienten angemessen ist. D. h., ein erfahrener Arzt wird während der Befragung des Patienten die Erhebung je nach dem sich zeigenden Befund an der einen oder anderen Stelle vertiefen und andere Bereiche weniger vertiefen, um möglichst schnell ein relevantes Bild zu erhalten, welches dann als Grundlage für die Therapieplanung dienen kann. Das ist der Sinn und Zweck einer Anamneseerhebung. Die Qualität ließe sich nur jeweils im Einzelfall durch einen ebenfalls erfahrenen ärztlichen Gutachter prüfen, weil sie das Ergebnis eines komplexen Beurteilungsprozesses durch eine Fachperson (Arzt) darstellt.
Interessant, wie die Qualitätsbeauftragte reagierte: sie stellte uns eine Frist zu entscheiden, ob die "gute Anamnese" eine halbe, eine dreiviertel oder eine ganze Seite oder länger sein muss. Denn am Ende müsse ein "messbares Ergebnis" stehen. Wir glaubten, wir hätten nicht richtig gehört… Wir machten Gegenvorschläge: z. B. die Anzahl gut ausgebildeter Fachärzte zum Qualitätsmerkmal zu erheben und Anamnesen von Fachärzten durchführen oder zumindest durchlesen zu lassen. Wurde nicht akzeptiert. Am Ende wurde dieser Standard eingeführt. Und hier bin ich der Ansicht, dass die Qualität der Anamneseerhebung durch diesen Akt erheblich gelitten und der eigentliche Sinn und Zweck der Anamnese völlig ignoriert wurde.

Es würde mich sehr interessieren, wie Sie darüber denken.

Freundliche Grüße

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Qualitätsverbesserung durch Hausarztmodelle

Beitragvon Franz Engels » Do 31. Mär 2005, 12:04

Hallo zusammen

Noch ein kurzer Beitrag:
In der Nummer 13 der Schweizerischen Ärztezeitung vom 30.03.2005 wird eine Stellungnahme des NAV Virchow-Bundes, also der betroffenen niedergelassenen Ärzte bzgl. der Einführung von "Hausarztmodellen" in Deutschland wiedergegeben.
Danach herrsche inzwischen ein "Wildwuchs" solcher Modelle, wobei aber bisher nicht ein einziges Modell den vorgesehenen Sinn des Gesetzgebers erfülle, ferner die angestrebte Qualitätsverbesserung keineswegs erreicht worden sei, stattdessen aber die Arzt-Patienten-Beziehung in neuer Weise für die Zwecke der Krankenkassen mißbraucht werde.

Dazu ein Auszug:
"Inzwischen gibt es in zahlreichen Regionen "Hausarztverträge" unterschiedlichster Art und Auisgestaltung mit den verschiedensten Kassen als Beteiligte. Durch diese unkoordinierten Vertragsabschlüsse,..., wird den niedergelassenen Ärzten ein Mehr an Bürokratie zugemutet und ihnen der Einstieg in eine kassengelenkte Medizin vorgegeben. Ärzte lassen sich bei der Teilnahme an einem solchen Modell vordergründig von finanziellen Anreizen leiten, oftmals ohne zu wissen, dass sie sich mit ihrer Teilnahme einem massiven Einfluss auf ihr ärztliches Handeln aussetzen. Durch Verträge dieser Art wird in den Hausarztpraxen eine Kassenmedizin etabliert, die dem Patienten die freie Arztwahl und dann den Ärzten die Therapiefreiheit nimmt. Dabei mißbrauchen die Krankenkassen niedergelassene Ärzte als Akquisitionsinstrument für Versicherte. Indessen ist es das offensichtliche Bestreben der Krankenkassen - egal ob als Einkaufs- oder Verkaufsmodell beschrieben -, eine Selektion an Ärzten zu treffen. Als Kriterium wird dabei stets die bessere Qualität vorgeschoben, jedoch der günstigere Preis gemeint.
Eine Verbesserung der Qualität in der medizinischen Versorgung wird zwar von allen Akteuren stets behauptet, es weist jedoch nichts in den Verträgen darauf hin, was auf eine nennenswerte Verbesserung an Qualität über den Status quo hindeute...
...Keines der bislang vorgestellten Hausarztmodelle entspricht dem Geist des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes (GMG)...
...Alle bis heute bekannten Hausarztmodelle stehen im Widerspruch zur stets proklamierten Souveränität und Eigenverantwortung des Patienten, weil genau das Gegenteil vom Patienten erwartet wird: Die Teilnahme an einem gelenkten und festgelegten Medizinprogramm unter Aufgabe seiner Mündigkeit"
Da frag ich mich: Schläft die Öffentlichkeit? Wer korrumpiert da wen? Oder wie kann so ein massiver Eingriff in das Grundverständnis einer freien und vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung schleichend geschehen ohne massiven öffentlichen Protest von Patientenverbänden und Ärzten?
Gegen das, was dort gerade passiert halte ich die Diskussionsfreudigkeit über 10 Euro Selbstkostenanteil für ziemlich merkwürdig. Soll da vielleicht abgelenkt werden vom Eigentlichen?

Freundliche Grüße

Franz Engels
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Lydia
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Beitragvon Lydia » Do 31. Mär 2005, 18:02

Hallo,

was mich mal interessieren würde ist, ob ein Arzt Anspruch auf Zulassung bei einer Krankenkasse hat, wenn bestimmte Standards erfüllt werden? Welche Standards müssen überhaupt erfüllt werden und, der wichtigste Punkt, wer entscheidet, ob diese Standards von dem Arzt erfüllt werden? Die Krankenkasse selbst oder eine unabhängige Stelle?
Denn, wenn die Krankenkassen hier willkürlich entscheiden können, wer ihnen „genehm“ ist und wer nicht, ist das Risiko für eine „kassengelenkte Medizin“ sicherlich vorhanden und ein Arzt läuft zudem Gefahr, bei den Krankenkassen zum Bittsteller degradiert zu werden.
Dieses Gefühl, dass der Arzt bei einer Abweisung dann hätte, dürfte übrigens in etwa dem entsprechen, das Patienten heutzutage haben, wenn sie zu einem Arzt gehen und abgewiesen werden, weil sie nicht privat versichert sind oder nicht in der Lage sind, die Behandlung aus der eigenen Tasche zu zahlen. Soviel zum Thema freie Arztwahl. die ist meiner Meinung nach nämlich bereits heute eingeschränkt. Und auch den Vorteil der „freien Therapiewahl des Arztes“ haben bei kostenintensiven Therapien sowieso nur Privatpatienten.

Ich persönlich würde übrigens nicht auf den „Arzt meines Vertrauens“ verzichten, nur um die paar Euros Praxisgebühren einzusparen, ich habe die freie Arztwahl also noch, musste aber schon mal den (Zahn)arzt wechseln, weil ich als Kassenpatientin ihm finanziell anscheinend nicht mehr erträglich genug war. Vom Grundverständnis freier, vertrauensvoller Arzt-Patienten-Beziehung kann also wohl immer nur so lange die Rede sein, wie ich als Patient für ihn finanziell lukrativ bin. Ausnahmen bestätigen natürlich die Regel...

Gruß
Lydia

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Beitragvon Franz Engels » Do 31. Mär 2005, 20:03

Hallo Lydia

Solange der sogenannte Kontrahierungszwang besteht, kann eigentlich per Gesetz jeder Arzt mit Facharztausbildung eine Kassenzulassung beantragen. Aber: Da die Gesundheitspolitik aus finanziellen Gründen einen "Zulassungsstop" verhängt hat, ist in vielen Fachbereichen für viele Fachärzte eine Niederlassung schlichtweg unmöglich, weil nach Ansicht der Politiker derzeit "genügend" Ärzte als Kassenärzte zugelassen sind, um die hochqualifizierte Versorgung aller Bundesbürger gewährleisten zu können... Wer einmal zwei Stunden beim Hausarzt im Wartezimmer verbracht hat, kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass da andere Gründe als die Qualität der Patientenversorgung das Mass für die Anzahl zugelassener Kassenärzte bestimmen ;-)

Dass die Krankenkasse mit jedem Arzt, der über eine Facharztqualifikation verfügt, einen Vertrag abschließen muß, liegt an dem sogenannten "Kontrahierungszwang". Genau dieser Kontrahierungszwang ist in Zeiten ohne Niederlassungsstop einerseits für eine gewisse "Einkommensgarantie" niedergelassener Ärzte verantwortlich (er macht sie dadurch unbestechlicher!), andererseits verhindert er genau das, was Sie ansprechen: dass nämlich Krankenkassen ihre Vertragsärzte nicht mehr nach qualitativen, sondern nach finanziellen Gesichtspunkten aussuchen: der billigeste Arzt erhält dann den Zuschlag.
Deshalb versuchen Ärzte unter allen Umständen an diesem Kontrahierungszwang festzuhalten, während in Zeiten leerer Kassen Politiker und Krankenkassen unbedingt diesen Zwang aufheben wollen und mit allen Ärzten Einzelverträge aushandeln wollen, um ein Preisdumping zu erreichen.

Was die "Standards" anbetrifft, gibt es glaube ich keinen anderen Beruf, in welchem man neben einer 6jährigen allgemeinen Grundausbildung noch zusätzlich 4-6 Jahre inklusive unzählige mess- und zählbare Einzelnachweise im Rahmen einer Fachweiterbildung erbringen muß, um überhaupt einmal eigenverantwortlich in einer überschaubaren Praxis das ausüben zu können, was man seit Jahren (als Assistenzarzt in Krankenhäusern) auf viel höherem Niveau in Krankenhäsuern in 60Stunden-Wochen ohnehin tut, ohne dass jemand nach einer Qualifikation fragt... In Zeiten von Finanzknappheit muß man schon nach dem Sinn fragen, hochqualifizierten Leuten, deren Studium sehr viel Geld gekostet und durch drei große Staatsexamina plus Vorprüfung plus ausgedehnte Praktikumszeit geprüft wurde, wieder ihre Arbeitsbefähigung zu entziehen und ihre Tätigkeit immer wieder neu zu überprüfen (, was ja auch Geld kosten muß). Beispiel: Ein niedergelassener Psychiater (Medizinstudium, Approbation als Arzt, 5 Jahre Facharztweiterbildung plus Facharztprüfung) muß in Deutschland, wenn er als Kassenarzt arbeitet, für jede längere Psychotherapie einen "Antrag" stellen, der von einem entfernt sitzenden Gutachter bewertet und dann genehmigt wird oder nicht. Das ist so, als wenn ein Atomphysiker jede neue Routineoperation zuerst abnehmen lassen muß, ein Anwalt immer erst einen Kontrollanwalt fragen muß, ob er ein Mandat annehmen kann oder nicht. Das soll billiger sein, als ausgebildete Leute einfach mal arbeiten zu lassen?Politiker, die solche "Reformen" (für mich Irrwege) zulassen, haben vermutlich nie auch nur ein einziges Praktikum machen müssen, bevor sie ihre sehr verantwortungsvollen Entscheidungen fällen und doch scheint man ja zu unterstellen, dass ein Großteil von iihnen ihre Arbeit so gut erledigt, dass es keine Praktika und Prüfungen braucht. Oder? Irgendwie entstehen solche merkwürdige Entwicklungen nach meiner Wahrnehmung v.a. immer dort, wo es um viel Geld geht und um die Frage, wer es bekommt/wie es verteilt wird, nicht dort, wo es um Qualitätsverbesserungen gehen müßte. Für mich schmeckt diese "Kontrolle unter dem Banner der Qualitätssicherung" nach dem erneuten Versuch, Ärzte für fremde Interessen (diesmal ökonomische) zu instrumentalisieren.
Vom Grundverständnis freier, vertrauensvoller Arzt-Patienten-Beziehung kann also wohl immer nur so lange die Rede sein, wie ich als Patient für ihn finanziell lukrativ bin. Ausnahmen bestätigen natürlich die Regel...

Es gib sicher Ärzte, die sich als Unternehmer fühlen und vor allem auch Geld verdienen wollen. Das muß nicht gleichzeitig heißen, dass sie schlechte Ärzte sind, obwohl diese Mentalität sicher nicht diejenige ist, die man sich bei seinem Arzt wünscht. Es gibt aber auch sehr viele Ärzte, die überhaupt keine Erfahrung haben mit betriebswirtschaftlichen Zusammenhängen, die das Geld nur sekundär interessiert und die in erster Linie ihren Beruf frei ausüben wollen. Genau diese Ärzte sind die Verlierer der Gesundheitsreform - und ihre Patienten. Wären Ärzte überwiegend kühle Rechner und Finanziers, dann hätten sie sich sicher in dem Gezerre der Gesundheitspolitik anders aufgestellt, hätten z. B. einfach mal kurz die Arbeit niedergelegt... Denn es kann ja wohl kein Zweifel bestehen, dass Ärzte im Rahmen der Gesundheitsreform bislang zu enormen Einschränkungen und finanziellen Risiken bereit waren, obwohl sie als die eigentlichen Leistungserbringer ja am längeren Hebel sitzen würden, wenn es darauf ankäme. Ich frage mich inzwischen, wann Ärzte endlich verbindlich sagen, unter welchen Bedingungen sie die Ausübung ihres Berufes überhaupt noch verantwortlich tätigen können und wann sie anfangen werden, sich wirklich zu wehren. Mich erschreckt die Passivität und Hinnahme der Ärzteschaft, weil ich der Meinung bin, dass bereits jetzt ein großer Schaden entstanden ist, der umgekehrt nur zu einer sehr diskreten finanziellen Sanierung des Gesundheitswesens geführt hat. Der Patient von heute sieht sich bereits jetzt einer völlig anderen ärztlichen Versorgung gegenüber, obwohl die Kassenbeitragssenkungen sich in kaum messbaren Bereichen bewegen. Man muß doch fragen, wo die riesigen gesparten Summen hinfließen... Zu ihrer Sorge: ein Arzt, der jeden Tag Sorgen haben muß, ob seine Praxis genug Ertrag abwirft, kann gar nicht anders, als sich finanziell sicheren Patienten zuzuwenden. Er hat noch weniger Möglichkeiten einer Gegenregulation als ein gewöhnlicher Geschäftsmann, weil er ja effizient sein soll, ohne gleichzeitig nach freien marktwirtschaftlichen Kriterien arbeiten zu dürfen. Denn das verhindert ja der Hippokratische Eid, der den Arzt als Einzigen in der Gesamtlandschaft der Gesundheitsreformer persönlich auf das Wohl des Patienten verpflichtet. Ich würde sagen, das ist komfortabel für alle anderen Streiter und irgendwie schwierig für den Arzt...

Freundliche Grüße

Franz Engels
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Beitragvon Franz Engels » Fr 1. Apr 2005, 13:08

Hallo Schneewitchen
Oder der psychologisch geschulte Mensch könnte auf die Idee kommen, dass das volle Wartezimmer primär dem Ego des Mediziners dient und der höfliche Patient das Bestreben hat, seine Zeit mit dem Dottore auf das allernötigste zu beschränken, damit seine armen Leidensgenossen nicht noch länger warten müssen, was den Durchfluß steigert.
Ja, das könnte man natürlich mal so denken. Wenn man es will. Man könnte natürlich auch was anderes denken. Wenn man es will. Je nachdem halt. :wink:

Ich meine: je nachdem, wie man es mit den Ärzten meint. Oder haben Sie konkrete Erfahrungen gemacht?

Freundliche Grüße

Franz Engels (Webmaster)
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